就医指南

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2014年新型农村合作医疗政策
    一、起付线:成人500元,儿童(含14周岁)250元,成人参合患者年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,起付线在规定的同级别医院起付线基础上减半执行。
    二、报销比例:合理费用500元(起付线)至2000元部分按60%报销,2000元以上部分按80%报销,一次性住院医疗费用超过8万元的参合患者,8万元以上部分按90%比例报销。
    三、参合孕产妇住院平产定额补助450元。
四、参合农民因非自然性疾病(意外伤害)住院就医,经界定调查符合新农合保障政策的,合理费用扣除起付线,按40%报销;界定调查难以明确致伤直接原因的,能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的,补偿比例统一按30%报销。
钢板报销比例:(查询2012年材料目录,按目录价格计算)
1、国产钢板:60岁以下年龄统一按不锈钢价格计算,自付40%,剩余60%按比例报销
                 60岁以上年龄统一按钛合金价格计算,自付40%,剩余60%按比例报销
    2、进口钢板:按目录价格,自付60%,剩余40%按比例报销。
五、筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的婴儿,出生当年可凭患儿父母双方身份证明、母亲合作医疗证以及患儿出生医学证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲统一补偿标准,共同一个封顶线。
六、住院补偿封顶线年度累计计算最高补偿20万元
七、9种重大疾病住院无起付线,总额80%报销,病种及价格如下:

 

(一)办理时所需手续:重大疾病审批表三张(原件一张,复印件两张)、诊断证明原件、病理报告单或内镜检查单复印件到卫生局合管办办理;出院时将审批表放入手续内。
   (二)河南省35种重大疾病:儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇裂、腭裂、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、苯丙酮尿病(经典型苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏证)、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房室间隔缺损合并动脉导管未闭。
 八、特殊疾病门诊分为重大疾病门诊和特殊慢性病门诊两大类:
 

(一)重大疾病门诊救治病种:

 

(二)特殊慢性病门诊救治病种:
    1.恶性肿瘤的门诊放疗、化疗
    2.器官移植术后门诊抗排异药物治疗
3.肝硬化失代偿期合并腹水的门诊基本药物治疗(年度累计补偿限3600元)
    (三)办理时所需手续
      慢性病处方、卡片、诊断证明、患者医疗本、身份证及办理人身份。
     九、2014年起洛阳市新型农村合作医疗大病保险政策:
(一)保障范围及起付标准报销比例。参合农民在保险年度内住院累计发生的合理医疗费用,在扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后,个人自付超过2万元的部分,按50%的比例给予报销。
(二)详细补偿方案如下:
1.单次或累计住院符合新农合大病补偿费用的计算:新农合大病补偿费用=(患者住院医疗总费用-大病保险不合规费用-新农合基本医疗补偿费用-低保等其他社会救助补偿费用-2万元)×50%。
例如:(总费用70000元-保外费用10000元-新农合报销费用30000元-低保等其他保险报销费用5000元-20000元)×50%=2500元。
2.如大病保险补偿后患者再次住院,大病保险起付线仅支付一次,保险年度内再次住院不需支付起付线。大病保险补偿费用的计算:新农合大病补偿费用=(患者本次住院医疗总费用-大病保险不合规费用-新农合基本医疗补偿费用-低保等其他社会救助补偿费用)×50%。
    例如:(总费用15000元-保外费用4000元-新农合报销费用8000元-低保等其他保险报销费用1000元)×50%=1000元。
(五)以下费用不纳入保障范围:
1.在零售药店购药和门诊就医(含门诊慢性病、门诊特定项目等);
2.超出《中华人民共各国药典》范围以外的药品;
3.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;
4.超过国家、省价格部门规定的医疗服务价格收费标准;
5.各类器官、组织移植的器官源和组织源;
6.人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量限价规定;
7.新型昂贵的非必需的特殊检查项目;
8.非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;
9.在非新农合定点医疗机构,或未经新农合管理部门审批同意自行转诊至省外医疗机构发生的医疗费用。
(六)封顶线。参合农民在保险期限内可享受的最高补偿金额为20万元。
(七)保险期限以。新农合大病保险与新农合运行时间一致,每年的1月1日起至12月31日止。
十、五保、低保报销
(一)所需手续:
 低保证复印件、患者及办理人身份证复印件正反两面、新农合补偿表;特慢病需加入慢性病卡复印件。
(二)报销比例:
   住院报销:(新农合保内费用-新农合补偿费用-新农合起付线)×35%=低保补偿费用
特慢病报销比例:
(新农合保内费用-新农合补偿费用)×50%=低保补偿费用

 

市内住院补偿政策

 

市外住院补偿政策(洛阳地区人员到外市及省外住院)

 

省外住院保底补偿:转诊至省外各级医院治疗的,实际补偿比例过低的,可按不低于30%的比例给予保底补偿。